12 特殊情况下糖尿病的管理
一、妊娠糖尿病和糖尿病妊娠
在糖尿病诊断之后妊娠者为糖尿病合并妊娠。在妊娠期间发现糖尿病者为妊娠糖尿病。妊娠期间高血糖的主要危害为增加新生儿畸形、巨大儿（增加母、婴在分娩时发生合并症与创伤的危险）和新生儿低血糖发生的危险性。一般来讲，在糖尿病患者合并妊娠时血糖水平波动较大，血糖较难控制，绝大多数患者需要使用胰岛素控制血糖。相反，妊娠糖尿病患者的血糖波动相对较轻，血糖易于控制，多数患者可通过严格的饮食计划和运动使血糖得到满意控制，仅部分患者需要使用胰岛素控制血糖。
（一）计划妊娠的糖尿病妇女妊娠前的准备
1.糖尿病妇女应计划妊娠，在糖尿病未得到满意控制之前应采取避孕措施。应告知计划妊娠的妇女在妊娠期间血糖强化控制的重要性及糖尿病可能对母婴带来的危险。
2.在计划妊娠之前，应认真地回顾如下病史和进行相应的检查：
（1）糖尿病的病程。
（2）急性并发症，包括感染史、酮症酸中毒、低血糖。
（3）慢性并发症，包括大、小血管病变和神经系统病变。
（4）详细的糖尿病治疗情况。
（5）其他伴随疾病和治疗情况。
（6）月经史、生育史、节育史。
（7）家庭和工作单位的支持情况。
3.如计划妊娠，应在受孕前进行如下准备：
（1）开始口服叶酸
（2）停用口服降糖药物，改为用胰岛素控制血糖。
（3）停用他汀类药物。
（4）严格将血压控制在<130/80mmHg。将控制高血压的血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）替换为甲基多巴或钙通道阻滞剂。
（5）严格控制血糖，加强血糖监测。将血糖控制在空腹血糖70～100mg/dl（毛细血管全血）之间，餐后血糖在90～140 mg/dl（毛细血管全血）之间。
（6）检查有无视网膜病变并对视网膜病变加强监测治疗。
（7）加强糖尿病教育。
（8）戒烟。
（二）妊娠期间糖尿病的管理
（1）应尽早对妊娠进行诊断，在确诊后，应尽早按糖尿病合并妊娠的诊疗常规进行管理。1～2周就诊一次。
（2）进行针对妊娠妇女的糖尿病教育。
（3）每日监测空腹和餐后血糖4～6次。血糖控制的目标是血糖正常，即空腹血糖70～100mg/dl（毛细血管全血），糖负荷后2小时血糖90～140 mg/dl（毛细血管全血）；HbA1c在正常值上限以内。如空腹血糖>105 mg/dl（毛细血管全血），糖负荷后2小时血糖>140 mg/dl（毛细血管全血），考虑开始胰岛素治疗。
（4）饮食计划应有利于保证孕妇和胎儿营养但又能控制孕妇的体重。
（5）每3个月进行一次眼底检查并做相应的治疗。
（6）加强胎儿发育情况的监护，常规超声检查了解胎儿发育情况。
（7）如无特殊情况，按预产期分娩；分娩时尽量采用阴道分娩。
（8）分娩时和产后加强血糖监测，保持良好的血糖控制。
（三）分娩后糖尿病的管理
（1）糖尿病合并妊娠者在分娩后对胰岛素的需要量会明显减少，应注意血糖监测，适时减少胰岛素的用量，避免低血糖。分娩后，糖尿病的管理同一般糖尿病患者。
（2）妊娠糖尿病使用胰岛素者可在分娩后停用胰岛素（需除外1型糖尿病），多数患者不需要口服降糖药。分娩后血糖正常者应在产后重新评估血糖代谢情况并进行终身随访。
（四）糖尿病合并妊娠时的特殊问题。
1.视网膜病变：糖尿病视网膜病变可因妊娠而加重。在怀孕前逐渐使血糖得到控制和预防性眼底光凝治疗（有适应症者）可减少糖尿病视网膜病变加重的危险性。
2.高血压：除在妊娠前已有的高血压之外，妊娠诱发的高血压可加重妊娠妇女已有的糖尿病并发症。应在妊娠期间严格控制血压。应避免使用血管紧张素转换酶抑制剂、β受体阻滞剂和利尿剂。
3.糖尿病肾病：妊娠可加重已有的肾脏损害。在较轻的肾病患者，妊娠可造成暂时的肾功能减退，但在已出现肾功能不全的患者[血清肌酐＞3mg/dl（2.65mmol/L）,或肌酐<50ml/min]，妊娠可对部分患者的肾功能造成永久性的损害。肾功能不全对胎儿的发育有不良的影响。
4.神经病变：与糖尿病神经病变相关的胃轻瘫、尿潴留、对低血糖的防卫反应差和直立性低血压可进一步增加妊娠期间糖尿病管理的难度。
5.心血管病变：如潜在的心血管疾病未被发现和处理，妊娠可增加死亡的危险性。应在妊娠前仔细检查心血管疾病证据并予以处理。计划怀孕妇女的心功能应该能够耐受运动试验。
二、儿童和青少年糖尿病
儿童和青少年主要是1型糖尿病，但近年来由于肥胖儿童的增多，2型糖尿病的发病率也在逐年增加。
（一）1型糖尿病 目前认为其病因是在遗传易感性的基础上，在外界环境因素作用下（最常见的为病毒性感染），引发机体自身免疫功能紊乱，导致胰岛β细胞的损伤和破坏，最终使胰岛素分泌绝对不足，必须应用胰岛素治疗。我国儿童青少年1型糖尿病的发病率0.6/10万左右，属低发病区。但由于我国人口基数大，故1型糖尿病患者的绝对数字并不少。
1.临床表现
1）起病较急，常因感染或饮食不当诱发起病，可有家族史。
2）典型者有多尿、多饮、多食和消瘦三多一少症状。
3）不典型隐匿发病患儿多表现为疲乏无力、遗尿、食欲可降低。
4）约20%～40%患儿以糖尿病酮症酸中毒急症就诊。
2.治疗方案及原则
1型糖尿病的治疗目的是降低血糖、消除症状，预防、延缓各种急、慢性并发症的发生，提高生活质量，使糖尿病儿童能与正常儿童一样生活和健康成长。
1）胰岛素治疗：儿童1型糖尿病一经确诊常需终生依赖外源性胰岛素替代治疗。由于患儿残余β细胞功能有差异，胰岛素治疗要注意个体化。
2）饮食治疗
①计划饮食，控制总热量，但要保证儿童正常生长发育的需要。
②均衡膳食，保证足够营养，特别是蛋白质的供应。应避免高糖高脂食物，多选择高纤维素食物，烹调以清淡为主。
③定时定量，少量多餐，最好一日三餐加三次点心。
需注意进正餐和加餐的时间要与胰岛素注射时间及作用时间相配合。
3）运动治疗：儿童1型糖尿病患者病情稳定后都可以参加学校的各种体育活动，这对糖尿病的病情控制有良好作用。运动方式和运动量应个体化，循序渐进，强度适当，量力而行，注意安全，包括防止运动后低血糖。
4）心理治疗和教育：此是糖尿病患儿综合治疗的一部分，包括呼吁社会、学校、家庭给予糖尿病儿童更多的关心和爱护，使他们能与正常儿童一样健康成长。
5）门诊随访及预防：一般患儿应至少每2～3个月到糖尿病专业门诊复查。
①每次携带病情记录本，以供医生对病情控制的了解，作为指导治疗的依据。
②每次随访均应测量身高、体重、血压、尿常规、尿糖及酮体、餐后2小时血糖和糖化血红蛋白。
③每半年至1年应检测血脂、尿微量白蛋白、眼底及空腹或负荷后C肽水平等，以早期发现糖尿病的慢性合并症，并了解胰岛β细胞功能变化。
（二）2型糖尿病 近年来随着肥胖儿童的增多，儿童青少年2型糖尿病的发病率也有增高趋势。一般估计，儿童糖尿病患者中，2型糖尿病约占一半。
1.临床表现
发病较隐匿，多见于肥胖儿童，发病初期呈超重或肥胖，以后渐消瘦，不易发生酮症酸中毒，部分患儿伴有黑棘皮病，多见于颈部或腋下。
2.治疗方案及原则
（1）饮食治疗：饮食控制的目的是以维持标准体重，矫正以发生的代谢紊乱，减轻胰岛β细胞的负担为原则。对肥胖儿童宜渐减至标准体重且因人而异。
（2）运动治疗：运动治疗在儿童青少年2型糖尿病的治疗上占有重要的地位，有利于控制体重，增加胰岛素的敏感性和有利于血糖的控制，同时可促进生长发育。运动方式和运动量的选择应该个体化，应根据性别、年龄、体型、体力、运动习惯和爱好选择适当的运动。
（3）药物治疗：对儿童青少年2型糖尿病原则上可先用饮食、运动和口服降糖药治疗。观察2～3个月，若血糖仍未达标者，可使用口服降糖药或胰岛素治疗以保证儿童的正常发育，对口服降糖药的选择及应用基本同成年人一样，但要注意用药个体化。胰岛素的应用和注意事项与儿童1型糖尿病相同。
（4）心理教育和自我监控：同1型糖尿病。
（5）监测：肥胖儿童应每半年至1年到门诊随访一次，进行身高、体重、血压、血脂、血糖的检查，以早期发现糖尿病。
三、老年糖尿病 老年糖尿病是指年龄>60岁的糖尿病患者（西方>65岁），包括60岁以前诊断和60岁以后诊断为糖尿病者。
（一） 老年糖尿病的特点
（1）老年糖尿病大多数为2型糖尿病。流行病学资料表明，2型糖尿病患病率随增龄而上升，国外报告2型糖尿病和IGT占65岁以上人群的10%～20%
国内1996年调查 ＞60岁组2型糖尿病患病率为10﹒1%，IGT患病率为12﹒1﹪。
（2）老年糖尿病多数起病缓慢，且于诊断是多无症状，往往由于常规体检或其他疾病检血糖或尿糖而发现。
（3）部分老年糖尿病以并发症为首发表现，如糖尿病高渗综合征，心、脑血
管意外以及视力改变等。
（4）特殊表现者：少数老年糖尿病患者表现为体温低、多汗、神经性恶病质、
肌萎缩、认知功能减退等。
（二） 老年糖尿病的并发症
1.急性并发症
非酮症性高渗综合征多于老年糖尿病患者，死亡率高达15%～20%，为老年糖尿病患者最严重的急性代谢并发症。
2.慢性并发症
（1）心、脑血管并发症占老年死亡原因第6位，80%老年糖尿病患者死于心血管合并症。
（2）老年糖尿病周围神经病变和自主神经病变均随增龄增加。
（3）老年糖尿病患者白内障、视网膜病变和青光眼明显多于年轻患者。
（三） 老年糖尿病的治疗特点 老年糖尿病的治疗与一般糖尿病相同，但应考虑到老年人的特点。
（1）老年糖尿病多属2型糖尿病，多数病情较轻，因此如单纯饮食和运动治疗达不到要求者，在选择口服降糖药时，避免首选作用强且作用持续时间长的降糖药如格列本脲，格列美脲等，以避免低血糖。
（2）用药时要特别注意老年人的肝、肾功能。
（3）对疗程长的老年糖尿病患者已出现对口服降糖药疗效减低或已有明显的 合并症者宜尽早改用胰岛素。
（4）因老年人对低血糖耐受差，后果严重，对老年糖尿病患者无论是用口服降糖药，或是用胰岛素均应注意避免低血糖反应。血糖控制标准略宽于一般人，空腹血糖<140mg∕d1（7.8mmo1∕L）,负荷后2小时血糖<200mg∕d1（11.1mmo1∕L）即可 。
（5）同时注意降压和调脂治疗。
（四）老年糖尿病的预防
（1）老年人是 糖尿病的高危人群，预防是关键。对40岁以上者每年应例行血糖检查以早期发现。
（2）老年人保持健康的生活方式和生活习惯是预防糖尿病的基础.
四、糖尿病患者围手术期的管理 大约50%的糖尿病患者一生中至少要经历一次手术，其中许多手术与糖尿病的并发症相关，如肾移植、截肢和溃疡的清创。糖尿病患者手术所造成的主要并发症为感染和心血管疾病。因此，应在糖尿病患者手术前对糖尿病患者的健康状况和血糖控制作全面评估，并在围手术期保持良好的血糖控制。
（一） 术前管理
1.血糖控制水平 择期手术前应尽量使血糖达到良好控制。如非择期手术在术前检查发现ＨbA1c＞9%，或空腹血糖＞180mg∕d1（10.0mmo1∕L），或负荷2小时血糖＞230mg∕d1（13.0mmo1∕L），应尽量推迟手术的时间并加强血糖的控制。
2.并发症的筛查 主要了解有无心脏病和肾脏损害、自主和外周神经损伤 、增殖期视网膜病变。
（二） 血糖控制
1.饮食或口服药物控制血糖良好的患者可接受小手术治疗
（1）停手术当日早晨的治疗。
（2）恢复进食后再恢复原治疗，用二甲双胍者要先检查肾功能。
（3）避免静脉输入含葡萄糖的液体。
2.接受胰岛素治疗或血糖控制不满意或接受大手术治疗的患者
（1）停用皮下注射胰岛素。
（2）采用含葡萄糖-胰岛素-钾（GIK）的液体静脉输液。
（3）手术当日早晨开始输液直到恢复正常饮食和皮下胰岛素注射。开始恢复进餐时，于餐前皮下注射胰岛素1小时后停止输液。
3.血糖的监测 大手术或血糖控制不好的患者术中应每小时测毛细血管葡萄糖一次，血糖应控制在110`～180mg∕d1。
（三） 术后管理 术后要尽早对心功能、肾功能状态和感染进行评估。
